Gebruik onderstaand formulier voor een administratief afspraakverzoek. Het formulier is niet bedoeld voor spoed, diagnoses, uitslagen of uitgebreide medische informatie.
1
Kies uw afdeling
Selecteer de afdeling die het beste past bij uw zorgvraag of kies “Anders / weet ik niet”.
2
Vul uw gegevens in
Laat uw naam, e-mailadres en eventueel telefoonnummer achter voor terugkoppeling.
3
Wacht op bevestiging
Uw aanvraag is pas definitief nadat u een inhoudelijke bevestiging van ZKH Sanum hebt ontvangen.
Belangrijk
Gebruik dit formulier alleen voor administratieve communicatie. Stuur geen gevoelige medische gegevens, diagnoses of spoedmeldingen mee.